Интервью

«Неонатологи особые специалисты среди врачей»
Профессор В.В. Зубков
О том, какие они — передовые неонатологи, задающие тренды современной медицины для самых маленьких пациентов, о том, что делается для повышения качества оказания медицинской помощи новорожденным в регионах, о телемедицине, импортозамещении и о многом другом — в разговоре с директором Института неонатологии и педиатрии Научного центра акушерства и гинекологии имени В.И. Кулакова Минздрава России д.м.н., профессором Виктором Васильевичем Зубковым.
Виктор Васильевич, что позволяет Институту неонатологии и педиатрии, которым вы руководите, входящему в структуру Национального Центра им. В. И. Кулакова, быть одним из ведущих научно-лечебных центров в области детского здоровья?
Зубков В.В.
— Институт неонатологии и педиатрии в структуре Национального центра им. Кулакова был создан в 2019 году. Главная задача появления такой структуры – повышение качества оказания медицинской помощи новорожденным детям, что не исключает деятельности и других отделений. В настоящее время у нас три отдела, которые включают в себя восемь отделений, что и позволяет эффективно, с использованием современных технологий, решать диагностические и лечебные вопросы. Думаю, мы – одни из основных законодателей лечебной и диагностической моды здравоохранения по профилю неонатологии.

У нас в Центре высокий уровень подготовки специалистов, очень хорошее оснащение и качество лабораторной диагностики. Все это позволяет полноценно проводить диагностический поиск и правильно ставить диагноз, назначать именно то лечение, ту коррекцию, которые необходимы в каждом конкретном случае.

Огромную помощь нам оказывают Институт акушерства, Институт микробиологии, клинической фармакологии-эпидемиологии, Институт молекулярной генетики. Это коллеги, без которых мы не можем работать.

И, конечно, особые слова благодарности я хочу сказать директору Центра академику Геннадию Тихоновичу Сухих за поддержку и развитие Института неонатологии и педиатрии. Еще ни одна наша инициатива не встретила отказа с его стороны!
Специалисты отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных имени профессора А. Г. Антонова успешно оказывают все виды медицинской помощи новорожденным детям, нуждающимся в проведении неотложных реанимационных мероприятий. Что обеспечивает слаженную и высокоэффективную работу отделения?
ЗУБКОВ В.В.
— Прежде всего, командная работа. У нас все специалисты взаимозаменяемы. Мы выполняем свою работу только координировано и слаженно. А если кто-то выпадает, то автоматически на его место становится другой человек, выполняя абсолютно тот же функционал, обладая тем же спектром знаний и навыков. Безусловная заслуга в таком развитии компетенций специалистов отделения принадлежит талантливому руководству заведующего Ионова Олега Вадимовича, а также заведующих Ленюшкиной Анны Алексеевны и Бурова Артема Александровича.

Важно, что наши доктора – это неравнодушные к детям люди. Неонатологи – вообще отдельная категория врачей в здравоохранении, они даже от педиатров отличаются.

Мы ориентированы изучать и применять у себя в отделениях Института неонатологии и педиатрии все достижения современной медицинской науки и техники. Делаем это у себя, а затем стараемся популяризировать новые технологии во всех субъектах РФ. Огромный пласт нашей работы как раз связан с консолидацией деятельности с регионами. Мы курируем некоторые субъекты персонально, путем личного включения в процесс. А если увеличиваются показатели по младенческой смертности, подаем руку помощи нашим коллегам, направляя на снижение этих показателей.
Что преобладает в работе с регионами наставничество, кураторство, императивные указания или прямая помощь, совет, консультация?
ЗУБКОВ В.В.
— Работа с субъектами Российской Федерации у нас отлажена достаточно давно, и мы действуем, используя разные форматы. У нас в Центре есть Департамент регионального сотрудничества и интеграции. Периодически создаем методические пособия и распространяем их. Мы доступны для коллег из любого субъекта РФ в режиме 24 на 7, все 365 дней в году. И доктор из какого-либо субъекта, где бы он ни был, может подать официальную заявку через наш портал телемедицинских услуг, чтобы получить исчерпывающую консультацию по ведению пациента в любое время суток.

Вторая популярная форма работы – приглашение сотрудников региональных лечебных учреждений для повышения квалификации. Я говорю о так называемых квалификационных циклах и об обучении непосредственно на рабочих местах. Приезжая к нам, доктор видит, как нужно помогать пациенту с определенной патологией. А потом он уже у себя внедряет новые технологии.

Вместе с акушерами-гинекологами мы проводим большое количество образовательных проектов и школ, включающих курсы неонатологии, в рамках сотрудничества с Российским обществом акушеров-гинекологов. Отдельно у нас проходит Школа им. профессора А. Г. Антонова, посвященная проблемам реанимации. Под эгидой нашего центра мы организуем четыре крупных мероприятия. Конгресс «Мать и дитя» проходит два раза в год – один раз в каком-либо субъекте РФ, второй – в Москве. Конгресс АРАН посвящен анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и неонатологии. Еще одно наше мероприятие носит название «Право на жизнь» и стартовало в этом году; мы планируем сделать его ежегодным.

Кроме того, мы проводим массу локальных профильных мероприятий. К сожалению, COVID-19 немного выбил нас из планового рабочего формата, и мы перешли на систему общения онлайн. Но встречи в реальном режиме не отменили, всегда приятно вживую видеть заинтересованные глаза коллег. Но если ситуацию изменить нельзя, надо перестраиваться и принимать ее – именно так мы и поступили в период пандемии.

Среди многообразия форматов работы, организационной и методической, мы очень ценим выездные мероприятия в субъектах Российской Федерации под руководством Департамента регионального сотрудничества и интеграции. Обычно выезжает команда из восьми человек, как правило, это специалисты разных профилей – акушеры-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, неонатологи, организаторы здравоохранения. В эту работу включается наш средний медицинский персонал, специалисты по инфекционному контролю.

На месте мы проводим оценку качества оказания помощи и даем реальные рекомендации. Мы не просто говорим, плохо у вас или хорошо, а отмечаем – как именно вы должны изменить ситуацию с позиции реальной жизни и фактических возможностей в субъекте, в лечебном учреждении.
Считается, что техническое оснащение в федеральном Центре гораздо лучше, чем на местах. Как проводите обучение коллег из регионов, учитывая этот фактор?
ЗУБКОВ В.В.
— Это не всегда так. Есть субъекты РФ, в которых закуплено оборудование, абсолютно аналогичное нашему. Наша сила – прежде всего в кадрах: в федеральном Центре есть специалисты, которые могут работать на новейшем оборудовании и давать рекомендации по его применению. Можно поставить в больницу, к примеру, современный спектрометр, но есть ли в этом смысл, когда нет специалистов, которые могли бы работать с этой техникой?

Что касается оборудования – кувезов, ламп фототерапии, инфузионных насосов и так далее – есть субъекты, у которых эти вещи даже более современные, чем у нас. Ведь когда открывается новый перинатальный центр, закупается оборудование нового поколения. Но и мы не отстаем, обновляем свое, хотя это происходит не так быстро, как бы нам хотелось, к сожалению.

Сейчас ряд зарубежных компаний перестали поставлять в Россию оборудование и расходные материалы, и нам приходится искать новые пути, лавировать. Пока нет возможности провести апгрейд оборудования достаточно быстро и в кратчайшие сроки. Так происходит не только у нас в Центре, но и во всей России.
Есть ли в этом смысле перспективы по импортозамещению?
ЗУБКОВ В.В.
— Конечно! В настоящее время достаточно часто поднимаем этот вопрос. Вместе с академиком Николаем Николаевичем Володиным, президентом Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, несколько раз ездили в Минпромторг, встречались там с руководителями служб, от которых зависят многие вещи. Решали вопросы, связанные с регистрацией ряда препаратов; по оборудованию, которое сейчас разрабатывается российскими производителями. В России есть великолепные заводы – в Санкт-Петербурге, Дубне, Сарове и других городах. Мы можем производить и производим визуальное радиологическое оборудование, например, установки диоксида азота. Этот технологический прорыв обеспечивает выживаемость детей с тяжелыми формами легочной гипертензии.

Есть целый ряд препаратов, которые сейчас получают российские ученые. Я говорю не столько об импортозамещении, сколько об импортонезависимости – мы оказались именно в таких условиях. Эти вопросы требуется решать экстренно, и они решаются, но не так быстро, как нам бы хотелось. Тем не менее, позитивные подвижки в этом плане есть.
Анализируете ли вы отдаленные результаты лечения и выхаживания недоношенных младенцев?
ЗУБКОВ В.В.
— Конечно. Недаром наш институт называется «Институт неонатологии и педиатрии». Это значит, что ребенок, выходя из неонатального возраста, попадает к педиатрам, специализирующимся на постнеонатальном периоде.

У нас действует целый отдел педиатрии, который состоит из нескольких отделений, где мы наблюдаем детей, причем рожденных не только в нашем Центре. Конечно, больше всего проблем у недоношенных детей. Так, у них может развиться бронхолегочная дисплазия, но, к счастью, в нашем Центре эти показатели очень и очень низкие. А ведь когда-то для нас это была колоссальная проблема, как и другая – ретинопатия.

Неправильное ведение респираторной поддержки и избыточная подача кислорода приводят к таким проблемам. В настоящее время мы перешли на неинвазивные методы респираторной поддержки, поэтому с такими осложнениями встречаемся крайне редко, что позволяет нам обеспечить высокое качество жизни наших маленьких пациентов. В рейтинге развитых стран наш Центр находится в пятерке лидеров, демонстрируя лучшие показатели в мире.
В отделении патологии новорожденных и недоношенных детей обеспечивается диагностическая и лечебная помощь детям с врожденными пороками сердца и сердечно-сосудистой системы. Какие современные лечебно-диагностические технологии используются здесь?
ЗУБКОВ В.В.
— В любом лечебном учреждении третьего уровня важно не только качество родов, как считали раньше, но и наличие в его структуре отделения патологии новорожденных. У нас в национальном Центре Кулакова действуют два таких отделения. Число коек тут рассчитывается строго по нормативным показателям: на 1000 родов должно быть 4 койки реанимации, а на 1 койку реанимации – 3 койки патологии новорожденных. Иногда это количество кажется избыточным, но, тем не менее, это принятые нормативы.

Наши отделения патологии новорожденных выполняют аналогичные функции, предписанные Порядком оказания помощи № 921н, но мы развели их профильно по принципу оказания помощи. Первое специализируется на оказании помощи детям с врожденными заболеваниями кожи – это буллезные эпидермолизы, ихтиозы. Мы берем на себя таких пациентов, оказывая им высокотехнологичную помощь и используя терапию на основе стволовых клеток, которая показала очень хороший эффект. Это отделение возглавляет профессор Ирина Ивановна Рюмина, энтузиаст своего дела, очень неравнодушный человек.

Вторым отделением патологии новорожденных – для пациентов кардиологического профиля – руководит кардиолог Елена Владимировна Грошева. Детям, которые находятся там, проводится подбор терапии, направленной на стабилизацию кардиологических проблем. Иногда мы берем из Бакулевского центра постоперационных пациентов, чтобы выхаживать их в отделении патологии новорожденных.

С другой стороны, мы оказываем акушерскую помощь женщинам с пороками сердца, они рожают у нас, а затем мы переводим их в Институт сердечно-сосудистой хирургии им. И. О. Бакулева. Иногда мы отправляем пациентов на оперативное лечение с критическими пороками, а если сложилась экстренная ситуация, то оказываем помощь у себя в Центре, приглашая специалистов к себе.
Какие технологии неонатального скрининга, клинические протоколы были внедрены в отделениях за последнее время?
ЗУБКОВ В.В.
— В неонатологии пока только три принятых клинических рекомендации. Остальные, и по ним мы работаем, по сути, не являются легитимными документами. Часть из этих клинических рекомендаций мы обсудили с коллегами и ждем подтверждения из Министерства здравоохранения.

Что касается скринингов, среди них есть те, которые мы обязаны делать. С января 2023 года мы будем подвергать скринингу 37 заболеваний новорожденных. Минздрав разработал проект, направленный на создание в одиннадцати субъектах Российской Федерации центров диагностики, где будет проходить скрининг заболеваний новорожденных.

А пока мы внедрили у себя, в частности, аудиологический скрининг – проверяем детей на наличие слуха; внедрили кардиологический скрининг. Осматриваем детей, выявляем скрытые пороки развития сердца, формирующиеся коарктации аорты, прежде всего. Измерение артериального давления «рука-нога» и определение сатурации предварительно указывают на возможные проблемы. А дальше мы обследуем ребенка более точными методами. Кроме того, оставили офтальмологический скрининг для недоношенных детей на предмет ретинопатии.

На настоящий момент у нас проводится скрининг на 5 врожденных заболеваний, но с января 2023 года их будет, как я уже сказал, гораздо больше. Отмечу, что специалистами нашего Центра разработаны скрининговые программы для более чем 2500 заболеваний!

Все дети, рожденные в Центре Кулакова, проходят скрининг на 2500 заболеваний. Но это пока наша гордость. Думаю, что в ближайшем будущем это будет внедрено во всей стране. Директор института молекулярной генетики Дмитрий Юрьевич Трофимов и коллеги активно занимаются разработкой тест-систем в этом направлении. Я надеюсь, что такая диагностика будет по всей стране.
Одна из задач отдела педиатрии разработка новых принципов диагностики и терапии различных состояний у детей. О каких научных достижениях сотрудников этого отдела вы могли бы рассказать?
ЗУБКОВ В.В.
— Наши пациенты, новорожденные дети, не уходят от нас навсегда, а наблюдаются и после выписки из стационара. И тут мы, если это необходимо, используем современные технологии. Одна из них связана с ведением детей с патологиями печени. Заведующая отделом педиатрии Анна Владимировна Дегтярева занимается таким контингентом пациентов. Сейчас разрабатываются таргетные препараты, основанные, как правило, на индивидуальном подборе лечения заболевания. Они дают очень хороший эффект, но об итогах этого исследования пока говорить рано. Мы также используем терапию стволовыми клетками или везикулами, полученными из стволовых клеток. Занимаемся мы, хотя и редко, и орфанными заболеваниями. И заведующая педиатрическим отделением Пекарева Наталья Аркадьевна работает над проблемой ревматоидных и нефрологических заболеваний у детей.

Не могу не сказать об отделе визуальной диагностики. Я считаю, что у нас работают самые лучшие специалисты ультразвуковой диагностики в неонатологии и педиатрии под руководством Филипповой Елены Александровны. Их характеризует высокий уровень профессионализма. К нам на УЗИ, без преувеличения, едет вся страна.

Наше уникальное подразделение — отдел нутритивных технологий. Он включает в себя отделение поддержки грудного вскармливания и отделение заменителей грудного молока. Этот проект пока в стадии становления ввиду отсутствия нормативной базы и документов. Мы боремся за грудное вскармливание, лучше и правильнее которого не существует ничего.
Ведется ли деятельность по популяризации грудного вскармливания?
ЗУБКОВ В.В.
— Сейчас женщины стали понимать, что кормление грудью – это не только профилактика рака молочной железы, прежде всего, но и полноценное в будущем развитие ребенка. Мы проводим обучающие циклы с мамами при поддержке Всемирной организации здравоохранения. Есть видеокурсы по сцеживанию, по организации процесса кормления, о действиях при развитии лактостаза. Мы настраиваем молодых мамочек максимально долго кормить своих детей грудным молоком.
Что бы вы пожелали своим коллегам?
ЗУБКОВ В.В.
— Коллеги, мы должны говорить на одном языке, понимать, беречь и уважать друг друга! В таких условиях будет и правильная диагностика, и верное лечение, и исключен человеческий фактор принятия неправильных решений. Многие из нас постоянно находятся в ситуации борьбы: здесь и домашние проблемы, и финансовые, и в целом обстановка в стране. Все это накладывает свой отпечаток, и, чтобы немного нивелировать сложности, больше говорите хороших слов друг другу, среднему и младшему медперсоналу, потому что без них не может существовать такой организм, как лечебное учреждение. Вот тогда командная работа будет давать только позитивные результаты. Успехов и удачи всем нам и крепкого здоровья!