Интервью

Наверное, в первую очередь, тот факт, что современная «Кулаковка» является многопрофильным учреждением. Это происходит с тех пор, как директором Центра стал академик РАН Геннадий Тихонович Сухих. Сейчас наш Центр — это не только акушерство и гинекология. Это и онкогинекология, и хирургия, и ангиохирургия, и множество других направлений. У нас работают и гематологи, и нефрологи, и другие специалисты.

Наши анестезиологи-реаниматологи могут помочь не только пациентам с акушерско-гинекологическими патологиями. Врачи отделения прошли обучение по эфферентным экстракорпоральным методам, методам заместительной почечной терапии, по работе с нейрохирургическими и общереаниматологическими пациентами. К нам пришла целая бригада анестезиологов-реаниматологов из ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина» Минздрава России, специализирующихся на помощи пациентам онкологического профиля. Я с гордостью могу отметить, что у нас работают уникальные специалисты в области онкологии и онкогинекологии.

В 2019 году, когда на базе Центра был создан Институт анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии, в его состав помимо отделений анестезиологии-реанимации вошел отдел трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции под руководством доктора медицинских наук, профессора Татьяны Анатольевны Федоровой.

Таким образом, на сегодняшний день в нашем многопрофильном многофункциональном Центре есть все самое передовое, что касается анестезиолого-реаниматологической службы, трансфузиологии, интенсивной терапии. Более того, мы не замкнуты в себе, а параллельно курируем работу акушерских стационаров, анестезиолого-реаниматологических и трансфузиологических служб перинатальных центров по всей нашей необъятной стране.

Их много, но особо стоит отметить такое направление, как обезболивание родов. Известно, что в 90% случаев женщины испытывают боль в родах. И если раньше считалось, что нужно просто терпеть, то сегодня концепция поменялась. Только сама роженица может знать, насколько ей больно. Но при этом мы должны применять безопасные методы обезболивания.

Большим прогрессом в этом направлении стало широкое внедрение регионарных методов обезболивания. Модификаций этих методов очень много. Есть очень хорошие компьютеризированные программы с участием самой пациентки, когда она может добавлять себе обезболивание по принципу обратной связи с постоянной инфузией препаратов. Добавлю, в нашем Центре обезболивание в родах проводится более чем в 70% случаев. Считается, что 60% – это планка, которую надо удерживать в современных центрах, и речь идет, в первую очередь, о применении регионарных методов обезболивания, об эпидуральной анальгезии родов.

Большая серьезная проблема – обеспечение безопасности плода и новорожденного при обезболивании родов, потому что все методы инвазивные. Здесь очень важно следить за гемодинамикой матери и плода. Мы используем во время родов методы оценки гемодинамики плода, что позволяет еще больше обезопасить процесс обезболивания. Отдельное направление нашей работы – обезболивание абдоминального родоразрешения при проведении операций кесарева сечения. Регионарная и спинальная анестезия стали приоритетным выбором для специалистов во всем мире, и наш Центр – не исключение. При их применении очень важны используемые девайсы, чтобы уменьшить частоту осложнений. Также очень важна профилактика осложнений в виде гипотензии. Много сделано в плане препаратов, которые это протектируют. Мы должны предусмотреть много нюансов, проводя такие операции пациенткам, входящим в группы риска по развитию кровотечений: возрастным первородящим (а сейчас таких беременных становится все больше), а также женщинам с врастанием плаценты.

Методики хирургического периферического гемостаза, которые применяют наши хирурги-акушеры, в первую очередь директор Института акушерства, доктор медицинских наук, профессор Роман Георгиевич Шмаков и заведующий хирургическим отделением Владимир Дмитриевич Чупрынин, запатентованы и просто потрясли весь мир. Если раньше мы говорили про массивную или даже супермассивную кровопотерю при таких операциях, то сейчас кровопотеря интраоперационно укладывается в физиологическую норму. И здесь не обошлось без нас, анестезиологов-реаниматологов: есть наработки по поводу анестезиологического и гемостазиологического мониторинга, контроля, снижения, профилактики массивной кровопотери.

В нашей стране создана вертикально интегрированная медицинская информационная система. В рамках нее такая же система организации помощи регионам была создана по критическим акушерским состояниям. Кровотечения, преэклампсия, эклампсия, эмболические осложнения, сепсис, септический шок, экстрагенитальная патология – основные причины материнской смертности. Это произошло не без влияния пандемии. Именно в этот сложный период были организованы федеральные и региональные консультативные центры, которые «вертикально» консультировали всех пациентов с новой коронавирусной инфекцией. И наш Центр в 2020 году являлся именно таким федеральным консультативным центром по анестезиологии-реаниматологии для беременных, рожениц и родильниц, заболевших новой коронавирусной инфекцией COVID-19 и пневмонией.

Работа, которая была проведена, показала, что улучшился контроль, помощь регионам, обратная связь, появились возможности аудита этих регионов, выезда, когда это необходимо, переформирования кадров. Мы формировали выездные бригады, помогали коллегам на местах или забирали тяжелых пациентов в Центр. Наша миссия, как Национального центра, который на постоянной основе оказывает конкретную помощь, – руками, опытом, знаниями – давала и дает хорошие плоды.

Был создан регистр «Критические акушерские состояния» и регламент работы по нему. Акушерско-диагностические центры действуют во всех 85 регионах нашей страны. Если нужно, пациент вносится в регистр, и мы в режиме онлайн его мониторируем. У нас круглосуточно дежурят анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи и каждый час они просматривают регистр. В зависимости от патологии и состояния назначают консультацию с сотрудниками нашего Центра. Такая оперативная помощь осуществляется 24 часа в сутки 7 дней в неделю 365 дней в году. Когда консультации недостаточно, у нас есть практика оперативных выездов или транспортировки пациента. Для этих целей у нас созданы выездные бригады. Если мы считаем, что пациент должен находиться в нашем Центре, то забираем его. Важна каждая жизнь! Но, прежде чем забрать пациента, надо оценить его состояние, подготовить к транспортировке, стабилизировать его, учесть все риски.

К сожалению, на местах не всегда при наступлении критических состояний сразу включают пациента в регистр. В итоге мы иногда запаздываем, поэтому такие пациенты порой поступают к нам на серьезных стадиях заболевания и очень долго, месяцами находятся в Центре. Призываем регионы как можно раньше включать пациентов в критических состояниях в регистр!

Все перинатальные центры в нашей стране оснащены достаточно хорошо. Проблема с кадрами. Есть хорошее оборудование, но мало людей, которые могут на нем работать. Это отчасти связано и с особенностями регионов, ведь плотность населения везде разная. И тогда мы приходим на помощь, выезжая в другие города.

Конечно, есть специализированное оборудование, касающееся заместительной почечной терапии, эфферентных методов терапии. В этой связи показателен пример экстракорпоральной мембранной оксигенации, которая нашла свой ренессанс именно во время пандемии. Мы увидели, что именно у беременных, рожениц и родильниц наблюдается хороший ответ на эту серьезную инвазивную методику. В ЭКМО нуждаются самые тяжелые пациенты, это жизнеспасающая методика, поэтому у нас в Центре два таких аппарата. Можем выехать и на месте установить, а затем госпитализировать человека вместе с оборудованием. Такие выезды в регионы осуществлялись под руководством директора НМИЦ по анестезиологии-реаниматологии для беременных Михаила Валерьевича Кецкало.

В 2020 году, в первую волну коронавируса, половина нашего Центра была превращена в госпиталь по борьбе с новой коронавирусной инфекцией. Поначалу мы думали, что это будет красная зона для зараженных беременных, рожениц и родильниц, но госпиталь принял самых разных пациентов в возрасте до 97 лет. Разумеется, тут была и реанимация, где порой одновременно находились до 20 пациентов. Я сам постоянно жил в красной зоне три месяца, и лишь два раза за это время съездил домой.

Наш Центр очень хорошо оснащен в плане тяжелой дыхательной, наркозной аппаратуры. Но все-таки мы с такими пациентами раньше не работали, и пандемия коронавируса стала огромным вызовом для нас. Нам очень помогли коллеги из городских больниц, из НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. Мы ездили туда, перенимали опыт.

За время пандемии изменились и методы борьбы с инфекцией. Если поначалу мы стремились с первых рекомендаций назначать антибактериальную терапию по аналогии с эпидемией гриппа, то потом стало понятно, что бактериальная флора присоединяется при коронавирусе не так часто. Вот так, методом проб и ошибок, мы боролись с ковидом. Стало очевидно, что пациенты, пережившие тяжелый ковид, часто сталкиваются с васкулитом, эндотелиозом. Это воспаление сосудов, серьезные изменения системы гемостаза, которые не проходят с исчезновением основных симптомов заболевания. Это показали наши исследования по изучению системы гемостаза во время и после заболевания ковидом у беременных, рожениц и родильниц. А ведь есть еще остаточные явления по поражению легочной ткани! Каждый четвертый пациент, переболевший в тяжелой степени новой коронавирусной инфекцией, имеет грозное осложнение – тромбоэмболию легочной артерии. Высокий риск тромбоэмболических осложнений имеют даже те, кто перенес ковид не в тяжелой форме.

Поэтому в шкалы оценки риска тромбоэмболических осложнений мы включили перенесенную новую коронавирусную инфекцию. Это открытие, к которому мы пришли по окончании нескольких волн пандемии. Думаю, мы еще много увидим последствий пандемии. Наш директор академик РАН Геннадий Тихонович Сухих говорит о насущной необходимости отделений для пациентов с постковидными осложнениями.

В свое время в нашем Центре стараниями врача-нефролога отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии Татьяны Валерьевны Кирсановой в отделе трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции стала активно разрабатываться тема тромботической микроангиопатии в акушерстве. Когда же мы проанализировали данные из регистра, то увидели, что почти каждая вторая пациентка связана с этой тематикой. Тромботическая микроангиопатия – это универсальная реакция, которая развивается после ковида и входит в патогенез новой коронавирусной инфекции, как и в патогенез состояния после кровотечения, после преэклампсии, других осложнений.

И я говорю не о развитии макротромбозов, а о микротромбообразованиях, которые нарушают реологию крови, нарушают приток крови ко всем органам и приводят к развитию полиорганной дисфункции/недостаточности. Профессор Наталья Львовна Козловская – пионер в этой тематике, и эту тему подхватила ее ученица Татьяна Валерьевна Кирсанова. Они заявили о том, как важно раннее начало плазмообмена. Такая терапия – как большая пушка, которая влияет на все механизмы и спасает жизнь.

Еще одно направление работы, о котором я хочу рассказать, связано с менеджментом крови пациента. Эта тематика актуальна сегодня во всем мире. Сотрудники нашего Института по инициативе заведующего отделением экстракорпоральных методов лечения и детоксикации, доктора медицинских наук, доцента Олега Владимира Рогачевского и заместителя директора Института доктора медицинских наук, профессора Татьяны Анатольевны Федоровой выступили за развитие системы и рабочей модели менеджмента крови пациента. Сохранение собственной крови пациента, увеличение резервов организма, предотвращение лечения анемии – это огромная серьезная программа. Ее внедрение сохраняет жизни и экономически очень выгодно. Менеджмент крови пациента снижает инфицирование и сердечно-сосудистые осложнения, уменьшает нагрузку на персонал.

За последние три года мы провели аудит всех 85 регионов. Помимо акушерства и неонатологии сделали аудит анестезиолого-реаниматологической службы в акушерстве и гинекологии. Этот анализ наглядно показал, что у нас есть, чем помочь регионам в плане обучения.

У нас в Центре действует ординатура, и сейчас на кафедре анестезиологии и реаниматологии обучаются 24 ординатора. Напомню, что анестезиология-реаниматология включена в список целевых направлений. Это значит, что коллеги в регионах нам доверяют, присылая своих специалистов на учебу. Это тоже серьезная миссия нашего Центра. Наши планы связаны с еще более мощным взаимодействием с регионами в плане науки, образования и практической помощи. Я убежден: будущее – это молодежь, поэтому мы вкладываем в них свою душу. У нас ординаторы второго года обучения дежурят в качестве врачей-стажеров. Под присмотром более опытных коллег они работают самостоятельно.

Я всегда рад видеть молодого специалиста, который еще вчера не знал, как правильно проводить те или иные манипуляции, а теперь уже работает самостоятельно и во многом хорошо разбирается. Испытываю настоящие минуты счастья, когда мне звонит из того или иного города России главный специалист анестезиолог-реаниматолог и говорит, что не может нарадоваться на подготовленного у нас в Центре имени В.И. Кулакова молодого доктора!

В работе, да и в жизни вообще, придерживаюсь известного принципа: «Делай что должно, и будь что будет!». Такой подход очень помогает сохранять спокойствие и уверенность в сложных ситуациях, которых при нашей профессии хватает с избытком.