Интервью

«Иногда нужно выходить за рамки стандартов»
Академик РАН Л.А. Ашрафян
О том, почему стандарты в онкогинекологии не всегда работают и что делать, когда это происходит; а также об «омоложении» рака и других тенденциях времени, подводя итоги пятилетия Института онкогинекологии и маммологии Национального исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова, мы поговорили с директором Института, заслуженным врачом РФ, академиком РАН Львом Андреевичем Ашрафяном.
Лев Андреевич, почему однажды возникла идея организовать Институт онкогинекологии и маммологии на базе Центра Кулакова?
Ашрафян Л.А.
- Институт онкогинекологии и маммологии – составная часть большого научного-клинического подразделения национального центра. Здесь развернут ряд отделений, занимающихся лечением рака репродуктивных органов. Один из ключевых моментов в реализации лечебных программ ؘ– хирургия и химиотерапия.

Давно, на рубеже 30-х годов прошлого века, из гинекологии выделилась новая специальность – онкогинекология. Необходимость такого самостоятельного развития диктовалась временем. Таким же путем сформировалась торакальная, абдоминальная онкология, онкоурология и ряд других специализированных онкологических направлений.

С середины прошлого века заметно увеличилось число больных со злокачественными опухолями. Стало очевидным, что онкологических больных необходимо лечить в специализированных клиниках. Более того, развитие онкологической науки (фундаментальной и клинической) требовало особых подходов, методологий, междисциплинарных взаимодействий и т.д. Онколог должен был разбираться в различных областях фундаментальных и прикладных медицинских науках. Онкогинекология, как часть онкологии шла именно этим путем.

Любая самодостаточная медицинская специальность со временем расширяет границы своего интереса. Накопленные знания, опыт, понимание системности проблем формируют новые горизонты профессии.

Теперь онкогинекологии не хватает других преференций. Например, понимания того, как выстраивать судьбу женщины, ее репродуктивную функцию после онкологического заболевания? Как действовать, если рак сочетается с беременностью? Как вести онкологическую больную, после того, как она прошла тяжелое лечение, чтобы обеспечить качество жизни?

Такие проблемы гораздо эффективнее стало возможным решать в недрах Национального научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, где объединены и территориально, и интеллектуально акушеры, гинекологи, онкологи, репродуктологи, неонатологи, эндокринологи. Лечение онкологической пациентки, особенно молодой или в сочетании с беременностью требует учета многих факторов, порой ухода от стандартов и принятия индивидуальных программ лечения.

Новые подходы сопряжены с коллаборацией разных специалистов, интеграцией разных направлений. Мы не хотим и не будем ждать, когда кто-то приедет и проконсультирует. Решения принимаются достаточно быстро. В течение нескольких часов или 1-3 дней, если необходимо дополнительное уточнение каких-либо диагностических параметров. Динамично, иногда в споре, определяем тактику, которая направлена на то, чтобы решить три задачи: подавление онкологического процесса, обеспечение здоровья матери и здоровья ребенка.
Какую тенденцию по онкозаболеваниям репродуктивной системы вы бы выделили?
АШРАФЯН Л.А.
Сегодня наш Центр накопил уже более тысячи наблюдений за больными, где сочетается рак и беременность. При этом к нам обращаются из регионов, потому что там нет таких возможностей, которые есть у нас, ведь в ряде регионов нет даже специализированной онкологической помощи.

К счастью, сегодня есть телемедицина. Так что поток больных растет и, думаю, он будет только увеличиваться. Объясню, почему. Во-первых, женщины стали позже рожать. Мы все чаще сталкиваемся с первыми родами в 36-39 лет. Во-вторых, онкологические заболевания «омолодились». Это значит, что сочетание рака и беременности будет встречаться чаще.
— Один из главных принципов работы института — индивидуальный подход к оказанию помощи пациенткам с онкогинекологической патологией. В чем его суть?
АШРАФЯН Л.А.
Современная медицина имеет опору в виде клинических рекомендаций. Но при этом надо понимать: не бывает двух одинаковых людей, равно как и двух одинаковых заболеваний. В этом и заключается смысл индивидуального подхода. Лечение одного и того же онкологического процесса при одной и той же стадии, одним и тем же методом, формирует порой два совершенно противоположных итога. Невозможно подходить к лечению онкологического процесса, жестко располагаясь только в русле рекомендаций.

Да, есть стандарты, и они должны быть обязательно, но искусство любого врача, и онколога, в частности, заключается в том, чтобы он мог, опираясь на существующие стандарты, шире понимать биологию онкологического процесса, возможности пациента, перспективы излечения и качество будущей жизни. Это поможет выстроить более оптимальный, индивидуальный, персонифицированный вариант лечения.
Какова роль в этом процессе вспомогательных репродуктивных технологий?
АШРАФЯН Л.А.
Иногда мы призываем их в помощь. Перед тем, как приступить к лечению онкологического процесса у молодой пациентки, мы в первую очередь интересуемся ее будущими планами на репродукцию. Естественно, стараемся получить биологический материал, который помог бы обеспечить ее материнство, если есть угроза её репродукции.

И это очень непростой вопрос, который связан с различными вариантами стимуляции яичников, возможным влиянием на прогноз онкологического процесса. Технологии, обеспечивающие перспективу будущей репродукции разнообразны. Это и криоконсервация ткани яичника с последующей аутоимплантацией или с криоконсервация яйцеклетки или эмбриона. На этом пути есть множество вариантов, которые всегда обсуждаются.

Клинические ситуации очень разнообразны, и под них выстроены различные методологии. Мы можем сохранить эмбрион, яичниковую ткань, ооциты и так далее. Эти варианты нужно учитывать еще до начала лечения пациентки.

Но иногда к нам приходят пациенты уже после проведенного лечения, когда фолликулярный резерв резко снижен или полностью отсутствует. Приходится решать широкий спектр медицинских, этических задач, к сожалению, при отсутствии какой-либо законодательной базы. Эта проблема интенсивно исследуется и развивается во всех крупных мировых клиниках.
В этом году Институту онкогинекологии и маммологии исполнилось пять лет. Что самое важное произошло у вас за это время?
АШРАФЯН Л.А.
Когда я пришел в Институт, большинство наших специалистов не имели фундаментального онкологического образования. Многие из моих коллег закончили лишь трехмесячные курсы специализации, чего было явно недостаточно для того, чтобы принимать решения и формулировать научные взгляды по тому или иному вопросу.

Этот пятилетний период был важен с точки зрения формирования базовой онкологической школы. Нам много удалось сделать в этом направлении, и сегодня я вижу, как мои коллеги профессионально существенно выросли.

Второй ключевой момент связан с тем, что в онкологии важны системные подходы, где хирургия, лекарственная и лучевая терапия — это правильно расставленные фигуры на шахматной доске. И здесь в равной степени радуешься не только победе, но и длительному, затяжному шахматному поединку. В онкологии надо уметь лечить не только то, что поддается зрительной фиксации, но и почувствовать или узреть невидимую часть этого заболевания. Мы практически всегда догоняем болезнь. Большое искусство суметь её опередить. Именно такие принципы способны сделать лечение более эффективным.

И третье. Нам удалось сформировать команду высококвалифицированных специалистов, которая хорошо известна и в столице, и России.
На что делаете акцент в вашей работе с регионами?
АШРАФЯН Л.А.
Когда мы организовали институт, то понимали, что одна из главных региональных задач — развитие профилактики и ранней диагностики. Эти рычаги влияния на онкогинекологическую заболеваемость и смертность всецело в компетенции акушерско-гинекологической службы.

Онкологи не занимаются ни профилактикой, ни ранней диагностикой. Так вышло, что онкологическая служба, в основном, это второй и третий уровень нашего здравоохранения. А ранняя диагностика и профилактика осуществляются в рамках первичного звена. Первичное звено при раке репродуктивных органов — это женские консультации.

Вот работу этого подразделения мы и пытаемся скорректировать, помогая местным органам здравоохранения. Проводим специальные аудиты, выявляя её «слабые звенья». Такой подход дал возможность увидеть все, что мы имеем сегодня на этом уровне, понять, какие рычаги воздействия нужны.

Важный нюанс: принятие любого решения в системе здравоохранения должно быть обосновано и экономически. Не все врачи об этом знают. А наш аудит первичного звена предоставляет потенциальные решения долгосрочных задач. Хотя в одночасье многого не решить: все требует времени, взвешенного отношения и финансового обеспечения.
Чего бы вы пожелали практикующим врачам, которые работают с онкобольными?
АШРАФЯН Л.А.
Я бы хотел, чтобы врач, который занимается онкологией, прежде всего, имел в своей душе милосердие к своему пациенту и любовь к профессии. Если есть два этих условия, все остальное нарастет! Это тот самый остов, ось, вокруг которой должна формироваться наша специальность.
Каким девизом в своей работе вы руководствуетесь?
АШРАФЯН Л.А.
Это не девиз. Это наставление одного из моих Учителей, профессора Яна Владимировича Бохмана: «Важно не сколько ты излечил больных, важно сколько больных не погибло по твоей причине».

А еще мне нравятся слова, которые я услышал от академика РАН Евгения Давидовича Свердлова, они очень подходят к сегодняшней ситуации: «Вопрос не в том, можем ли мы измениться, а в том, можем ли мы измениться достаточно быстро».

Сегодня наука развивается стремительно. Врач обязан идти в ногу со временем, быть в курсе новых технологий. Не закисать или быть довольным достигнутым. Внутренний интеллектуальный дискомфорт должен быть частью его мироощущения. Это единственный путь, позволяющий хоть как-то более продуктивно ощущать себя в профессии.